Sympozjum 2009

POPRAWA JAKOŚCI  PORODU I OPIEKI POPORODOWEJ

 

 25 września 2009 r. odbyło się we Wrocławiu II Międzynarodowa Sympozjum dla Lekarzy i Położnych zatytułowane „Poprawa jakości porodu i opieki poporodowej”. Konferencję zorganizowała Fundacja Kobieta i Natura, której przewodniczy doktor Preeti Agrawal. Zebrane autorytety naukowe z kilku krajów zmierzyły się z problemem poprawy opieki nad matką i jej nowonarodzonym dzieckiem.

Podczas konferencji z odczytami wystąpili: prof. Miriam Katz, ginekolog – położnik  z Izraela, dr Eva Gundberg, ginekolog-położnik ze Szwecji, dr Dorota Kornas Biela, psycholog z  Katolickiego Uniwersytetu Lubelskiego im. Jana Pawła II oraz profesorowie ginekolodzy-położnicy: Bogdan Chazan (Warszawa) i Jan Oleszczuk (Lublin) oraz neonatolog prof. Jacek Rudnicki(Szczecin).

Otwierając konferencję dr Preeti Agrawal podkreśliła,  że ciąża nie jest chorobą, a sam poród nie jest zabiegiem medycznym. W swoim wystąpieniu dr Agrawal  zwróciła uwagę na  humanistyczne aspekty położnictwa, dzięki którym możemy poprawić jakość porodu i sprawić, że  lekarze i położne będą mieli więcej satysfakcji z wykonywanej pracy.

Prelegenci  wskazywali na różne aspekty opieki nad matką i dzieckiem w warunkach szpitalnych. Przypominali, że okres pourodzeniowy jest dla kobiety czasem radości z powodu urodzenia dziecka. Jest to także czas nowych wyzwań, z których najważniejszym jest zapewnienie dziecku bezpieczeństwa i opieki. W szczególny sposób dotyczy to dzieci, które urodziły się chore lub z bardzo małą masą ciała. W przypadku urodzenia wcześniaka lub dziecka chorego, wymagającego intensywnej opieki lub terapii, udział matki i ojca w opiece  zarówno w szpitalu, jak i po wypisie do domu nabiera szczególnego znaczenia- mówił profesor Jacek Rudnicki. W czasie pobytu w szpitalu na oddziale wcześniaków lub intensywnej terapii rodzice dziecka stają się członkami zespołu terapeutycznego, uczą się obserwacji podstawowych funkcji życiowych noworodka, karmienia i pielęgnacji.

Kangurowanie – czyli powrót do Natury

Kangurowanie wzięło się z przyrody. Jeszcze raz  możemy się przekonać, że przyroda jest najlepszym nauczycielem lekarza- przekonywał neonatolog, profesor Jacek Rudnicki. W intensywnej terapii używamy  niezwykle wyszukanych technik, skomplikowanej aparatury medycznej: jak respiratory, inkubatory- szereg rzeczy, które tam stosujemy wcale nie przeszkadza w przytulaniu- to zmienia świat, wprowadza nowe bodźce. Zdaniem profesora  musimy umiejętnie połączyć nowoczesną technikę i wiedzę, z tym co w nas tkwi, co jest bardzo pierwotne: potrzeba miłości, bliskości, przytulania i nade wszystko potrzeba bezpieczeństwa.

Doskonałym sposobem jest  kangurowanie, które pojawiło się w ubogich państwach, gdzie po prostu brakowało specjalistycznej aparatury. Jednak szybko metoda  rozprzestrzeniła się w państwach bogatych, gdzie dostrzeżono jej zalety. Dzięki kangurowaniu matka swoim oddechem i biciem serca uspokaja dziecko, pobudza do oddechu, i kolonizuje  przyjaznymi bakteriami z własnej piersi. Kangurowanie to bezpośredni kontakt „skóra do skóry”- podkreślał profesor.

Zdaniem profesora Rudnickiego kangurowanie łagodzi obyczaje i buduje zaufanie między rodzicami a personelem medycznym,  dodaje  rodzicom odwagi, dzieciom szczęścia i zdrowia. Stała obecność  rodziców przy dziecku wzmacnia więź emocjonalną. O tym , że więź z dzieckiem można i należy pielęgnować od samego początku przekonywała w swoim wykładzie  doktor Kornas Biela z Katolickiego Uniwersytetu w Lublinie.

Miłość zaczyna się w brzuchu mamy

Doktor Biela powołując się na liczne badania, wykazała, że  prenatalne przywiązanie rodziców do dziecka ma znaczący wpływ na pozytywne relacje z nim po jego urodzeniu. Rozmaite formy prenatalnej komunikacji dają rodzicom poczucie, że  dziecko od początku jest bliskim członkiem rodziny, z którym dzielą mnóstwo doświadczeń, myśli, planów, z którym mają  „wspólną historię”. Prenatalna więź sprzyja pozytywnym doświadczeniom z porodu, ułatwia okazywanie mu uwagi, czułości i bezwarunkowej akceptacji maleństwa. Pozytywne relacje mają dobroczynny wpływ na karmienie piersią.

Matczyne mleko- najcenniejszy dar

Czasem porównuje się mleko matki do płynnego złota,  myślę, że to bardzo celne porównanie – rozpoczęła swój wykład doktor Marzena Kostuch z  Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. Niemowlęta powinny być do 6 miesiąca życia karmione wyłącznie piersią, następnie do drugiego roku życia lub dłużej niemowlęta i małe dzieci powinny dostawać wartościowe i odżywcze pokarmy, jednak nadal powinny być karmione piersią. Niestety w Polsce tylko około 8% dzieci jest karmionych wyłącznie piersią w 6. miesiącu życia – ubolewała doktor Kostuch. Następnie przedstawiła zasady funkcjonowania „Szpitala Przyjaznego Dziecku”. Szpitale, które są odznaczone tym tytułem muszą informować wszystkie kobiety o korzyściach z karmienia naturalnego oraz zapewnić optymalne warunki laktacji po porodzie. W Szpitalu Przyjaznym Dziecku matka i dziecko przebywają  wspólnie  od urodzenia do wypisu. Bezpośrednio po porodzie dziecko powinno być położone  na nagim brzuchu matki. Dziecko i matka powinni pozostać w kontakcie “skóra do skóry”.  Ten pierwszy kontakt matki i dziecka powinien trwać do zakończenia przez dziecko pierwszego karmienia, w praktyce trwa to nawet około 2 godzin.

Ciąża po terminie- dylematy…

Profesor Chazan przybliżył uczestnikom Konferencji  ważny problem ciąży po terminie (CPT).  Na początek  przedstawił statystyki, z których wynika, że ciąża po 41. tygodniu to 25 procent wszystkich ciąż. Przyjęło się,  że CPT jest wskazaniem  do wykonania indukcji porodu. Zdaniem profesora ma to niewątpliwy związek z obawami ciężarnej, obawami nierzadko „podsycanymi” przez rodzinę i znajomych, którzy wypytują kiedy to rozwiązanie wreszcie nastąpi?  W efekcie u ciężarnej narasta swoiste „zmęczenie ciążą”. Namawiam swoje pacjentki, zapewniał profesor, aby cieszyły się z faktu bycia w ciąży. Wiele kobiet czuje, że powiększający się brzuch, ruchy dziecka, oczekiwanie na poród  że to są dni, których sztucznie nie należy skracać, bo każdy z nich ma swoją wartość.

Następnie zastanawiał się czy indukując poród w tak licznych przypadkach nie wpadamy z deszczu pod rynnę? Jak zatem powinniśmy postępować? Z jednej strony należy wziąć pod uwagę powikłania indukcji porodu i wszystko co się z tym łączy, z drugiej zaś strony powikłania wiążące się z tzw. ciążą po terminie.

Bardzo istotny jest wynik indukcji, a zatem czy kobieta będzie w stanie urodzić siłami  natury.  W dużym stopniu zależy to od przygotowania w szkole rodzenia, od tego  w jakim stopniu kobieta jest zmotywowana do samodzielnego przeżycia porodu, jaka jest jej odporność na ból. Duże znaczenie ma również zaangażowanie personelu – zwłaszcza położnych. Jeżeli położne mają dobry kontakt z rodzącymi, z ich rodzinami, jeśli poświęcają temu dużo czasu, wówczas szansa urodzenia dziecka drogami natury jest zdecydowanie większa. O tym jak efektywnie poprawić jakość opieki nad ciężarną i rodzącą opowiadał  prof. Jan Oleszczuk.

Dobra opieka wymaga współpracy

Profesor Oleszczuk przedstawił funkcjonowanie opieki perinatalnej w województwie lubelskim. Dzięki dobrej organizacji i konsekwencji w tym relatywnie ubogim regionie Polski udało się osiągnąć najniższe wskaźniki umieralności i zachorowalności okołoporodowej. Jednym z największych osiągnięć profesora Oleszczuka było wprowadzenie trójstopniowej opieki czyli zasady, że miejsce rozwiązania kobiety ciężarnej ma być adekwatne do stopnia ciężkości zagrożenia noworodka i matki. Profesor przekonywał, że w żadnym przypadku trójstopniowej opieki nie należy traktować jako centralizacji. Trójstopniowa opieka dotyczy tylko przypadków umiarkowanego ryzyka (12% wszystkich porodów), albo wysokiego ryzyka (3% wszystkich porodów). Optymalną opiekę nad kobietą z ciążą wysokiego ryzyka gwarantuje Centrum Perinatalne,  czyli III stopień zabezpieczenia medycznego- przekonywał profesor. Niezwykle istotne jest również zagwarantowanie wszystkim potrzebującym kobietom i noworodkom równego dostępu do pełnych możliwości diagnostycznych i terapeutycznych, niezależnie od miejsca zamieszkania, stopnia zamożności czy powiązań osobistych. W realizacji zasad trójstopniowej opieki perinatalnej musimy pamiętać, że jest to praca zespołowa, która wymaga wzajemnego zaufania oraz wymiany  informacji.

Cesarskie cięcie- dobrodziejstwo czy zagrożenie?

W trakcie konferencji kilkakrotnie pojawiał się temat cesarskiego cięcia. Profesor Chazan zwrócił  uwagę na niepokojący wzrost liczby wykonywanych cięć cesarskich , szczególnie tych na życzenie i z tzw.  względów społecznych.  Profesor przekonywał, że poród siłami natury jest najlepszą rzeczą, jaką matka może dać swojemu dziecku. Przechodząc przez kanał rodny noworodek nabiera odporności na infekcje, jego układ oddechowy ma czas na przystosowanie się do nowych warunków. Ogromnie ważne są również zalety natury psychologicznej – narażone na stres porodu dziecko nabiera odporności na stres, który czeka go w przyszłym życiu.  Zalecenia WHO mówią, że użycie cesarskiego cięcia jest uzasadnione u około 15% rodzących. Tymczasem w Polsce statystyki mówią o 30%, przy czym liczba ta stale rośnie (2% w skali roku). W każdym razie przyszłość porodu drogami natury i szerzej przyszłość położnictwa rysuje się w sposób trudny do przewidzenia, o czym w swoich referatach opowiadały ginekolożki prof. Miriam Katz i dr Ewa Gundberg.

Na rozdrożu- czyli wyzwania współczesnego  położnictwa

Relacja między lekarzem a pacjentem jest święta, jest częścią procesu leczenia i determinuje jego efekty – podkreśliła  na wstępie swojego wykładu dr Eva Grundberg.  Następnie wymieniła najważniejsze warunki dobrej relacji pacjent- lekarz: kontakt wzrokowy, zainteresowanie osobiste, uważne słuchanie, dobrze ukierunkowane pytania,  otwartość i akceptacja. Podkreśliła, że położnicy powinni posiadać choćby minimum wiedzy psychologicznej, wykonywać swój zawód z powołania i podchodzić do każdej kobiety indywidualnie. Z drugiej zaś strony rodzące  muszą być dobrze wyedukowane i przygotowane do porodu, co sprawi, że będzie on przebiegał znacznie sprawniej. Postawa lekarza powinna się cechować empatią i autentyczną wiarą w to, że kobiety są stworzone do rodzenia dzieci. Doktor Gundberg  otwarcie pytała co  dzieje się z lekarzami, dlaczego bardziej zainteresowani są technologią niż pacjentami  i wreszcie dlaczego tak często wybierają operację zamiast normalny poród? Dlaczego nie wiedzą nic o psychologii kobiety,   a do tego nie mają wiary w kobiety i ich fizjologię? Na zakończenie przypominała co jest istotą misji lekarza położnika: bezwarunkowa miłość do swojego zawodu, nieograniczony czas dla pacjentek  i praca z pasją, bo życie bez pasji jest nudne i w pracy nic nie wychodzi – zakończyła szwedzka ginekolożka.

Z kolei profesor Miriam Katz  zwróciła uwagę, że na współczesną praktykę położniczą z jednej strony wpływa negatywnie kryzys zawodowej odpowiedzialności, z drugiej zaś ruch feministyczny. Rosnące i coraz bardziej słyszalne grupy kobiet protestują przeciw medykalizacji normalnego porodu, kwestionując znaczenie USG, monitoringu płodu, badań  pH i szerokiemu stosowaniu indukcji porodu oraz cesarskiego cięcia. Twierdzą, że położnictwo XX wieku odebrało kobietom matriarchalny system wsparcia oraz kontrolę nad porodem i oddało je w ręce patriarchalnego świata medycyny.  To bez wątpienia jest prawda, ale jest to tylko jedna strona medalu. Zazwyczaj zapominają o tym, że w wyniku tego śmierć matek czy niemowląt są rzadkimi zjawiskami we współczesnych porodówkach- przypominała profesor Katz.

Także pani profesor zauważyła, że dzisiejsza porodówka, wyposażona w nowoczesne instrumentarium, jest zimna i odpersonalizowana, w związku z tym tendencja do wprowadzania bardziej domowego stylu w warunkach szpitalnych jest dobrym kierunkiem.

Współczesna rodząca zdaje się „być pomiędzy” wiarą w integralność natury, a zaufaniem do możliwości technologii.  Bardziej niż kiedykolwiek wcześniej poród jest na rozdrożu, na którym krzyżują się naturalne podejście , z wyrafinowaniem technologicznym XX i XXI wieku.

Czy zatem poród powróci do domów pod kuratelę położnych, czy też pojawi się bardziej fizjologiczne, mniej zmedykalizowane podejście do zdrowych, normalnych porodów? Zdaje się, że obie rzeczy dzieją się jednocześnie w większości miejsc na świecie. Musimy być tylko uważni, aby nie przesadzić- apelowała  profesor Miriam Katz.

Panel dyskusyjny- czyli czas podsumowań 

Dopełnieniem konferencji był panel dyskusyjny. Była to wspólna refleksja nad tym jak zmniejszyć śmiertelność okołoporodową i poprawić opiekę nad wcześniakami. Punktem wyjścia była analiza sytuacji na Dolnym Śląsku. Profesor Marian Gabryś  komentując fatalne wyniki umieralności okołoporodowej podkreślił znaczenie działań natury edukacyjnej, które są tańsze niż zakup drogiej aparatury medycznej. Przypominał, że dokształcanie się jest obowiązkiem zawodowym i moralnym lekarzy i położnych – ludzi, którzy biorą udział w tak ważnym dla społeczeństwa wydarzeniu, jakim są narodziny nowego człowieka.

W zgodnej opinii uczestników panelu główną przyczyną dużej śmiertelności wcześniaków są nie tyle braki w sprzęcie i bazie szpitalnej, co niedociągnięcia organizacyjne, brak promocji karmienia piersią. Szwankuje także opieka podczas ciąży- a tam tak naprawdę zaczynają się wszystkie problemy, które prowadzą do wcześniactwa a czasem śmierci dziecka. Dlatego bardzo istotna jest odpowiednio prowadzona profilaktyka i zapewnienie opieki z uwzględnieniem stopnia ryzyka. Przed nami jeszcze mnóstwo pracy, ale pierwsze kroki zostały zrobione- uznali  uczestnicy wrześniowej konferencji.             

Patronat honorowy nad Konferencją objęli: Minister Zdrowia – Ewa Kopacz oraz Przewodniczący Senackiej Komisji Zdrowia- Władysław Sidorowicz

Patroni medialni:  TVP, Polskie Radio, Zwierciadło, Magazyn Pielęgniarki i Położnej oraz Dziennik – Gazeta Prawna.